学院

班级

专业

学籍异动类型

□休学              □复学               □留级   

□保留学籍          □其它          

申

请

理

由

申请人（手写签名）：

                                         年   月    日

是否与学生家长联系核实情况：   □ 是    □ 否

班主任或辅导员意见：

班主任或辅导员（签名）：

年   月    日

学院（部）意见：（根据学院党政联席会议决定填写）

学院（部）党政负责人（签名）：                        学院（部）党政（盖章）

                                              年     月     日